Praxis Dr.Domanowsky, Talstr.27, 66424 Homburg

 

 

Anmeldebogen für unsere Patientenkartei (zum Ausdrucken und Ausfüllen)

 

Name

Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Telefon

 

Krankenversicherung

 

Allgemeinerkrankungen:

Allergien

Blutdruck    hoch    niedrig

Diabetes       Tabletten             Insulin

Operationen (wann)

Medikamente

sonstige

 

Familiäre Erkrankungen:

grauer Star

grüner Star (Glaukom)

erbliche Netzhauterkrankungen

 

jetzige Beschwerden:

Sehverschlechterung   Nähe   Ferne

Kopfschmerz

Brille defekt

Vorsorgekontrolle

sonstiges

 

 

 

 

 

(zutreffendes bitte unterstreichen)